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第一节  选题背景:中国医疗保障体制改革所面临的困境
新中国成立后,为了加快中国的工业化进程和实现富国的梦想,中央政府采取了以城市倾向政策为主要支撑的重工业优先发展战略,而在这一政策实施过程中,为了降低城市工业部门的劳动力成本,政府在城市建立起覆盖所有城市职工、国有企业职工和事业单位雇员的公费医疗制度,参加公费医疗的个人(甚至包括他们的子女)都能够免费接受门诊和住院服务。同时,政府在农村地区也迅速建立起了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础,集预防、医疗、保健功能于一体的三级医疗预防保健网,并依托于人民公社下的集体经济体制建立了覆盖农村居民的农村合作医疗制度。
改革开放以后,中国的医疗卫生水平与居民的健康水平有了很大的提高,预期寿命、新生儿死亡率和孕产妇死亡率等指标都得到了非常显著的改善。另外,表1报告了从改革开放到2008年的卫生机构医院、卫生院、卫生机构的病床位数、医生数等方面的增长情况,从中可以看出,中国在医疗卫生事业的各个方面也都取得了巨大的进步,这对于世界第一人口大国而言具有非凡的意义。
 
中国医疗卫生事业的增长

 
1978
2008
增长
总人口(万人)
96,256
132,802
37.9%
卫生机构数(万个)
16.97
27.83
63.9%
医院数(个)
9,293
19,712
112.1%
卫生机构床位数(万张)
204.17
403.87
97.8%
医院床位数(万张)
110.00
288.29
162.1%
卫生人员数(万人)
310.56
616.91
98.6%
医生数(万人)
103.30
208.23
101.6%
 
1980
2008
增长
医院诊疗人次数(亿次)
10.53
19.08
81.19%
卫生部门医院诊疗人次数(亿次)
6.33
15.68
147.7%

数据来源:《2009年中国卫生统计年鉴》,中国协和医科大学出版社。
 
但是在中国的经济发展过程中,医疗卫生体制也经历了改革并逐步面临着复杂的难题,1978年开始的经济体制改革和对外开放对中国的医疗卫生体制改革提出了要求。
首先,农村集体经济的解散和家庭联产承包责任制的建立导致原有的农村合作医疗保险体系严重萎缩或解体,例如,农村合作医疗的人口覆盖率到1990年仅为6.1%(朱玲,2000),在没有建立新型农村合作医疗之前,约90%的农民是自费医疗。即使到了1998年,农村居民中得到一定程度医疗保障的人口也只有12.6%,其中合作医疗的比重仅为6.5%。近几年农村合作医疗事业有所发展,但是各地区发展极不平衡。经济发达地区已在试点的基础上开始全面建立农村合作医疗保障制度,截止2002年底,这些地区参加农村合作医疗的人口达到30%以上,而广大中西部地区农村合作医疗的覆盖率只有5%左右(国家统计局农村社会经济调查总队,2003)。根据200210月中共中央和国务院《关于进一步加强农村地区卫生工作的决定》要求,中央财政从2003年起对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金,地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于10元。
其次,在城镇中,计划经济体制下的社会保障和医疗保险都与企业单位直接挂钩,在国有企业改革过程中,为了减轻国有企业的负担,则需要把医疗融资的职能从企业中分离出来,并逐渐把责任从企业转向社会保险机构和个人。同时,随着经济体制改革过程中下岗职工、失业人员以及其他就业形式人员的出现,原来的医疗保障体制也受到了巨大的挑战。伴随着城市企业工资制度的改革以及上述一系列因素的影响,国有企业也不再承担雇员生病的全部治疗费用(当然,不同地方的医疗改革有所不同,大部分地区基本上都实行“老人老办法,新人新办法”。),逐步建立起了由政府、企业和个人共同承担的医疗保险制度。
第三,中国的财政分权体制改革对医疗卫生投入也产生了重要影响,从而成为推动医疗卫生体制改革的一个重要因素。从20世纪80年代开始,中国的财政体制从高度集中的统收统支向分级分税财政转变。1994年,国家开始实施分税制改革,这一改革一方面增加了中央政府的财力,另一方面却削弱了地方政府的财力。由于医疗卫生的投入主要由地方政府负责,所以分税制改革导致地方政府对医疗卫生的支持力度下降。而在基于GDP的考核官员绩效的体制下,地方政府必然会重视短期的经济发展,在提供公共品支出方面缺乏足够的激励(傅勇和张晏,2007)。例如,政府卫生事业费用占国家财政支出的份额持续下降,“六五”时期的2.86%降至2004年的1.66%。同时,随着改革的推进,政府财政逐步从医疗体系中退出,增加了医疗机构的经营自主权,大部分公立医院逐步转变为盈利性医院。1990年代以后,国家财政对卫生事业的投入逐年递减,医院的运营成本大部分来源于自己的创收,逐步形成了“以药养医”的模式。而政府在医疗卫生投入中的比重在卫生总费用中所占的比例一直维持在很低的水平上,卫生总费用中的大部分则是由居民个人承担,表2提供的数据表明了这一点。
 
 
卫生总费用的构成
年份
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2007
卫生总费用
4178.6
4586.6
5025.9
5790.0
6584.1
7590.3
11289.5
640.9
709.5
800.6
908.5
1116.9
1293.6
2297.1
比重(%
15.34
15.47
15.93
15.69
16.96
17.04
20.35
社会支出
1064.6
1171.9
1211.4
1539.4
1788.5
2225.4
3893.7
比重(%
25.48
25.55
24.10
26.59
27.16
29.32
34.49
居民个人支出
2473.1
2705.2
3013.9
3342.1
3678.7
4071.4
5098.7
比重(%
59.18
58.98
59.97
57.72
55.87
53.64
45.16
资料来源:《中国统计年鉴2009》,中国统计出版社。
 
1992年邓小平南巡讲话之后,中国的经济体制改革速度加快,而在医疗卫生体制改革中,则进一步改革完善了医院管理体制,扩大了院长负责制的试点。2000年国务院发布文件,再次明确了城镇医药卫生体制改革的主攻方向是建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制与服务体系。政府筹资比重进一步下降,医疗服务的价格则普遍上升。患者看病难、看病贵问题日益严重并造成了重大的社会影响。
为此,近年来医疗卫生体制改革成为社会各界的热点论题,对医疗领域究竟是否应该搞市场化改革的问题成为争论的焦点。2008年发布的新医改《征求意见稿》对中国的医保支付制度改革提出了明确的方向和目标:强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付机制,积极探索实行按人头付费、按病种付费,总额付费等方式,建立激励与奖惩并立的有效机制。正是在这一背景下,上海市于2009年在全国率先进行了总额预算支付方式(本文将其简称为医保预付制)的试点。简单而言,医保预付制就是由地方政府的人保局医保办确定某一卫生机构一定时期内医疗保险支出的总额预算,保险机构在支付供方费用时,不论供方实际发生的费用为多少,都以预算数作为支付的最高限额。卫生机构对参保病人提供规定服务,并自主决定预算款项的使用。
卫生部提出医保预付制的目的非常明确,就是给予医院提供医疗保险服务方面一个硬预算约束,激励其降低医疗保险支出费用,减少不必要的医疗资源浪费,并同时保证医疗服务的质量和数量,以最大限度发挥政府医疗保险资金的效用。从中国社会经济发展的趋势来看,实施医保预付制对降低不必要的医疗资源浪费和提高政府支出资金的使用效率具有重大意义:
第一,人们生活条件和生存环境的变化以及医疗技术的发展必然带来医疗支出水平的快速上升。工业化一方面改变了人们生存的自然环境和生活方式,也由此而带来了很多新的疾病,例如肥胖、心血管疾病、糖尿病等;另一方面,医疗技术水平也取得了巨大进步,人类能够控制、治疗和治愈的疾病种类也明显上升。
第二,随着社会经济的进步,中国的人口老龄化程度也在加重,根据国家统计局发布的2010年第六次全国人口普查第1号公告显示:截止2010年底,中国的60岁及以上人口占13.26%,其中65岁及以上人口占8.87%;同2000年第五次全国1%人口抽样调查相比,前者上升了2.93个百分点,而后者则上升就1.91个百分点。如果以10%为标准的话,中国目前已经进入了老龄化社会。而老龄化程度的加深则意味着易受疾病危害的人的比重增加,这必然会增加各种医疗支出,因而节约有限的医疗资源和控制政府的医疗保险支出就变得越来越重要。
第三,新中国建立初期为农村居民建立的农村合作医疗体系瓦解后,在很长一段时间内没有建立针对他们的社会医疗保险体系,近几年的农村新型合作医疗事业虽然有所发展,但是进展并不顺利,建立的过程中还存在很多问题。仅就医疗资源的供给方面,政府对农村与城市居民之间的医疗保障服务供给的不均等非常突出。农村居民的健康状况普遍比城市居民的健康状况差(封进和余央央,2007)。当为他们建立起完善的医疗保险体系后,体制原因所压制的医疗需求必然会迅速增加,因而未来来自农村居民对于政府供给医疗保险资金的压力无疑将会越来越大。
从上述角度看,中国作为世界第一人口大国和最大的发展中国家,节约有限医疗资源将是一个长期的目标。如果中国能够推行医保预付制(或其他相关制度框架)并起到良好的效果,那将会对保障全体居民的健康水平和提高政府医疗保险资金的使用效率具有重要意义。2009年上海市的3家医院首先实行了医保预付制的试点,而2010年则共有十家三甲综合医院试行预付制,目前其他少数省份也陆续试行了这一制度,例如宁夏回族自治区卫生厅20111121发布文件,决定在全区全面推进总额预付结算办法,并确立了各市县按照总额预付、风险共担、超支自付、结余奖励的医疗保险金使用原则。但是,目前国内除了蓝宇曦(2005)和于良春和李丽(2006)对该制度有所讨论之外,理论研究和实证研究还完全处于空白。因此,本文将首先对该制度对于中国医疗服务价格和质量的影响进行理论分析,然后利用上海市63级特大医院的7个单一病种2000—2010年的统计数据进行实证分析,从而填补了国内的就该问题的研究空白,并且提供了来自上海试点的经验证据。
 
 
 
 
                                                                     
 
 
 
第二节  研究内容、研究方法与研究框架
为了深入研究医保预付制的实施效果,特别是利用难得的微观数据深入检验医保预付制对于医院接受病人的数量、医生对于不同类型病人开出的各种检查、化验和其他费用的影响方向及影响程度,同时探讨该政策实施效果对于中国医疗卫生体制改革的政策启示,本文将从三个方面展开深入的研究:
 
(一)比较研究
我们在基于回顾中国1990年代以前医疗保障体制改革的进程的基础上,对外国的各种医疗收费制度进行比较研究,并深入分析不同收费制度的优点和缺点,以及不同制度对于医疗服务质量、政府的医疗预算开支等方面的影响,这种国际比较研究有助于我们针对中国的问题和中国的试点进行深入的分析和进行科学的政策调整。
 
(二)分层医疗市场视角的理论分析
基于中国的医疗市场现状和特点,我们认为中国的医疗市场是一个分层的竞争市场(市场结构如下图所示):供给方包括公立和私立医院,需求方包括自费病人和公费病人,由于只有公立医院向公费病人提供医疗服务,因此这个市场既有分层又有竞争。在这样的市场上实施医保预付制,必定会对不同类型的医院和医生的行为产生不同的影响,进而对不同类型的病人所面临的医疗服务价格和服务质量产生不同的影响,因此我们有必要分析在达到市场均衡的情况下,该政策在分层竞争市场上对于医疗服务价格和服务质量的影响,并进一步分析对不同类型的病人的福利所产生的影响,这样的理论分析将有助于指导政府调整相应的医疗管理公共政策。
 

 
 


 

公立医院
公立医院

公费病人

私立医院
 
 

私立医院
自费病人
 

 
 


 

中国的医疗服务市场分层结构
基于分层市场的特征,由于自费病人能够用脚投票来选择去公立医院或者私立医院购买医疗服务,而公费病人只能到公立医院去购买医疗服务,而且由于医保预付制给医院增加了一个紧的预算约束,因而医保预付制一方面增强了公立医院对于公费病人的卖方垄断地位,另一方面也会增加公立和私立医院对于自费病人的竞争,因此,会对两类医院提供给两类病人的医疗服务质量和服务价格(这里指治疗同样疾病使得病人支付的全部开支,而并非指药品的价格)产生不同的影响,该政策会使得不同类型的病人的福利状况分别发生好转或者恶化的结果。为了便于分析,我们还将采取如下策略:在分析医保预付制对于分层医疗市场上的医疗价格的影响时,我们假设医疗服务质量给定;对称地,在分析医保预付制对于分层医疗市场医疗服务质量的影响时,我们假设医疗服务价格给定。
 
(三)实证研究
仅仅进行分层医疗市场的理论分析并不能直接揭示医保预付制的试点能否达到降低医疗服务的价格的核心目的,也不能更加细致地揭示医生和医院在医保预付制所带来的硬预算约束下的行为的改变,因此,本文还将利用来自上海市几家医院的面板数据以及长海医院的门诊病人数据和住院单一病种病人的详细数据对医保预付制对医院接受病人的数量、对病人开出的各种化验和检验的数量以及分类的各种医疗开支的影响展开全面的实证研究。
本文的实证研究可以回答如下实证命题:第一,医保预付制是否使得医院层面明显减少公费病人的接收,从而明显降低医院整体上提供医疗服务的病人的数量?第二,医保预付制是否使得医院层面降低病人的开支或者其他指标?比如能否有效降低病人的平均住院时间以及医药费或者住院费等?第三,医保预付制的试点能否有效降低门诊病人的医疗开支?第四,医保预付制的试点能否有效降低住院病人的医疗开支?第五,医保预付制是否会推动医院和医生采取策略性行为——上半年继续放松约束,到了后半年加大力度以节约预算开支?或者他们是否会通过少开药品、推诿重症公费病人来节约预算开支?第六,医保预付制对于预付内病人、预付外病人、自费病人的住院天数、化验或检查的数量以及各种医疗支付水平的影响是否有所不同?
对于上述问题的回答,将有助于政府评价医保预付制的实施效果,以及调整对应的公共管理政策,以更好地发挥医保预付制的作用和克服该制度所可能带来的问题。
为了实证分析上述问题,我们将采用多元回归方法来进行研究。在使用医院层面的面板数据进行研究时,我们将采用固定效应模型和随机效应模型;在使用门诊病人和住院单一病种病人数据展开研究时,除了采用多元OLS回归方法意外,我们还将采用双倍差分(Difference in Difference)的方法来克服变量的内生性问题。
 
为了回答前面提出的若干理论和实证问题,本论文将分七章内容展开。第一章介绍本文的研究目的和研究内容;第二章介绍中国医疗体制改革的进程以及政府和病人所面临的医疗保险金支出增加和看病难、看病贵的问题根源,这将构成本文研究的背景,同时还将介绍中国引入医保预付制的试点经历,为后文的研究奠定基础;第三章则提供一个文献综述,并详细介绍世界上其他国家有代表性的医疗收费制度,并对不同制度的特点和优劣进行比较,特别的,我们还将直接提供其他国家实施医保预付制的效果等方面的研究文献,这种比较研究将有助于我们制定更加科学的公共医疗资金的管理和使用政策提供指导;第四章和第五章是本文的核心部分,第四章为分析医保预付制在中国的分层医疗市场的影响提供了一个分析框架,文章首先以无医保预付制情况下的价格竞争和质量竞争为分析的基准,考察在没有试点医保预付制之前的医疗价格和医疗服务质量的竞争结果,然后引入医保预付制,分析实施这一制度对于市场均衡结果所产生的影响,特别是对不同类型病人的福利的影响;第五章则利用三个独特的数据展开全面的实证研究:文章首先利用上海市几家医院的汇总数据研究医保预付制对于医院接受的病人总量、病人平均住院天数以及病人平均医疗支出数量的影响,然后利用长海医院的门诊病人数据检验该制度对于病人的各种检查、化验数量以及各种医疗支出数量的影响,特别是对于医生行为在上半年和下半年之间是否存在明显差异展开研究,最后利用长海医院的单一病种住院病人研究该制度对于住院病人的住院天数、检查化验数量、各种医疗支出金额的影响。

 
医疗付费制度的国际比较
分层医疗市场均衡分析
中国医疗体制改革的困境及医保预付制的试点目的
分层市场均衡:
价格竞争
分层市场均衡:
质量竞争
医保预付制的试点效果分析
医院面板数据分析
门诊病人数据分析
 
 
 
 
 
研究结论
 
 
 
政策建议
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


 

最后,第六章总结了中国试点医保预付制的正面效果以及负面效果,第七章则总结全文并对未来中国实施和推广医保预付制提出若干政策建议。全文的逻辑框架按上图所示展开。
 
总体而言,本文的研究从如下五个方面构成了对现有文献和对于医保预付制进行政策评价的创新:第一,本文首次从分层的医疗市场视角出发对公立和私立医院的服务质量、价格竞争进行了理论分析,并对预付制前后医院服务效率的变化进行了探讨;第二,本文首次应用上海市63级特大医院7个单一病种2000-2010年的面板数据对预付制前后费用变化展开实证分析;第三,本文首次应用长海医院2008-201017个单一病种住院病人样本及门诊病人样本对预付制前后费用变化展开实证研究;第四,本文首次对医生在上半年和下半年对医保费用的控制策略进行了分析和检验;第五,本文首次尝试用具有代表性的100种抗生素编制了医药用品价格指数,从而能够利用这一指数来进行跨期比较医疗支出时无法控制的价格水平上升的因素,使得各种医疗支出水平的比较和影响因素分析更加科学和精确。
本文进行理论和实证研究所得到的核心结论包括:
第一,如果公立和私立医院在医疗服务质量相同的情况下展开价格竞争,如果没有实施医保预付制,则市场达到均衡时公立医院和私立医院提供的医疗服务质量相同,它们为自费病人提供的服务价格达到社会最优,价格水平最低,病人福利达到最大化,公立医院和私立医院向他们销售医疗服务并实现零利润;但对公费病人而言,公立医院会索取高于自费病人的价格,此时,公立医院可能会获得正的经济利润,但是这种均衡结果并非社会最优,公立医院通过向公费病人收取更高的费用而从政府那里获得大于零的经济利润;自费病人的医疗价格由自由竞争市场决定,因此均衡价格达到社会最优;公立医院对公费病人是一个垄断的医疗服务供给者,因而公立医院对于公费病人没有积极性降低价格,并且公费病人可以报销,因而提供相同的服务,公立医院会利用垄断力量向公费病人索取的价格要更高。
第二,如果公立和私立医院在医疗价格一致的情况下展开医疗服务的质量竞争,则在没有实施医保预付制的情况下,公立医院为争取更多的自费病人,会为自费病人提供更高质量的服务。由于公立医院对公费病人有垄断力量,因而提供给公费病人的服务质量低于提供给自费病人的服务质量。私立医院向自费病人提供的服务质量是最高的;并且,私立医院向他们提供的服务质量也是社会最优的;公费病人从公立医院那里获得的服务质量最低;总之,自费病人从私立医院那里获得的服务质量最高,而从公立医院那里获得的服务质量略低,但是要高于公费病人从公立医院所获得的服务质量。
第三,实施医保预付制可能带来如下正面效果:公立医院和私立医院对自费病人的服务价格和服务质量都有可能会上升,因而自费病人将从中受益,这是因为:由于自费病人可以用脚投票,而预付制的实施降低了公费病人对于公立医院的吸引力,因此自费病人成为了香饽饽,因而在价格相同的情况下,公立医院给自费病人提供的服务质量更高;质量相同的情况下,公立医院给自费病人提供的服务价格更低。
第四,实施医保预付制所可能带来的负面效果包括:对医保病人而言,公立医院服务质量下降,例如医院可以采取推诿收治重症病人、少开必要的药品或服务来减少预算开支;另外,公立医院和医生也可能会对公费病人采取以邻为壑的策略——多用自费药,少用预算目录内药品;
第五,本文基于上海市63级特大医院7个单一病种2000-2010年面板数据的研究发现:医保预付制的实施使得病人平均住院费用下降了20%;但是每家医院平均接收的病人总量下降了30%
第六,本文基于长海医院2008-201018175个门诊观察值的研究发现:门诊医生在没有试点医保预付制的情况下上半年和下半年的行为无明显改变;但是门诊医生在实施医保预付制后,下半年的行为与上半年行为有明显改变:相对于上半年,医生在下半年对诊疗费治疗费摄片费中成药费中草药费其他费用以外的所有检查、化验和医疗支出方面采取了紧缩医疗开支的策略。
第七,本文基于长海医院2008-2010 1275017个单一病种住院病人样本的研究发现:对于有医疗保险的病人而言,预付制的实施能够显著降低他们的普通检查费用、自费药品费、手术材料费、检查费、中草药费和其他费用;但是,实施了预付制后,他们的医保药品费、住院费、诊疗费、治疗费、护理费、化验费、输氧费、西药费和中成药费均有显著上升;总体而言,后者上升的幅度超过了前者下降的幅度,因而他们支付的总费用却上升了6.6%;在实施预付制之后,相对于自费病人,预付内病人的大型检查数量、化验数量、大型检查费用、医保药品费、住院费、治疗费、护理费、手术材料费、化验费、摄片费、西药费、中成药费、中草药费、其他费用和总费用都显著更低,总体而言,保持其他条件一致的情况下,他们的总费用比自费病人低了4.6%
第八,将前面的实证研究结果进行对比后可以发现:医保预付制对门诊病人的费用压缩效果明显,但是对住院病人的费用压缩效果并不明显,本文认为,对于住院病人而言,若压缩将会影响患者诊疗政策,引发纠纷和事故,这比超额预算带来的负面后果更大。因而,医师在面对此矛盾时,会更重视住院病人的医疗安全和所提供的医疗服务质量。
最后,我们必须承认,本文还具有如下两个方面的不足:第一,由于研究数据的限制,本文没有对市场均衡结果提供实证证据;第二,没有完全解决好实证中的内生性问题;第三,第四章中对于医疗市场的理论分析仅仅是一般的描述性分析,没有建立一般均衡模型。而这些局限则是该领域内的未来研究所需要解决的关键问题。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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